HEMICOLECTOMÍA DERECHA PUERTO UNICO SILS

Accede al video completo, sin editar de una hemicolectomía derecha realizada por puerto único , tipo SILS.

Puedes revisar la videoteca completa en nuestro canal LAPSURGERY de LIVESTREAM


sábado, 12 de noviembre de 2011

V Curso de Cirugía Laparoscópica Colorrectal. 2012



Es la quinta edición del ya tradicional curso de cirugía laparoscópica de colon. Un curso en el que se han formado mas de cien profesionales desde su primera edición, profesionales que han implantado la cirugía laparoscópica del colon en sus servicios de referencia en un 82%.

Un curso que ofrece la posibilidad de realizar practicas en animal de experimentación con la finalidad de disminuir el número de errores evitables, basado en el Analisis Modal de Fallos y Efectos.

La formación se completa con la asistencia a cirugía en directo en el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe.
Este curso coorganizado por el Centro de Cirugía de Mínima Invasión y el Servicio de Cirugía General del Consorcio Sanitario Público del Aljarafe se convierte en una gran oportunidad para aquellos cirujanos que quieran implantar la cirugía laparoscópica del colon.

Sólo están disponibles 10 plazas para cirujanos y 5 para instrumentistas.

sábado, 8 de octubre de 2011

Colectomía transanal, evolución de un modelo experimental

Esta semana nos sorprendia de nuevo la noticia de una colectomía total realizada por via transanal con apoyo laparoscopico abdominal, intervención realizada por el equipo del Hospital Clinic liderado por el Dr. Lacy.
En los ultimos tiempos el entusiasmo de los cirujanos habia descendido en cuanto a la aplicabilidad clinica de las técnicas NOTES en la cirugía colorrectal. Se trata de intervenciones complejas, no aplicables por todos los equipos quirúgicos y limitada en muchas ocasiones a la vía transvaginal, y por ello limitadas en su aplicación poblacional.
Si bien la via transanal no es nueva , muchos han sido los inconvenientes esgrimidos para denostar su uso, el fundamental la contaminación bacteriana de la cavidad abdominal, por otro lado el hecho de la distensibilidad limitada de la ampolla rectal hace que su uso como puerto de extracción de piezas voluminosas sea complejo o imposible.
Es conveniente hacer un poco de historia, ya en 2007 los doctores M. H. Whiteford, P. M. Denk y L. L. Swanström publicaron en Surgical Endoscopy el articulo “Feasibility of radical sigmoid colectomy performed as natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) using transanal endoscopic microsurgery”, donde se exponia la posibildad técnica de realizar una colectomía por via transanal usando como modelo cadáveres. Los puntos criticos de la intervención fueron la entrada en el espacio presacro, la ligadura del extremo distal del sigma , y la seccion del pedicuro vascular, fundamentalmente. Sin embargo sentaron las bases de la técnica.
Posteriormente, en 2009 el Dr.Leroy publica en Surgical Endoscopy “Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) applied totally to sigmoidectomy: an original technique with survival in a porcine model”. En esta ocasión se usa como modelo quirúrgico el cerdo, el instrumental usado es un endoscopio flexible con doble canal de trabajo insertado por via transgástrica así como un puerto insertado por via transanal tanto para la separación como para la introducción de las grapadoras-cortadoras lineales.
En 2010 Patricia Sylla, David W. Rattner, Salvadora Delgado y Antonio M. Lacy publican “ NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic asístanse “, caso clinico en el que se describe la reseccion de una neoplasia rectal usando una plataforma TEM transanal y asistencia laparoscópica con un trocar de 5 mm y otro de 2 mm.
Queda sin embargo estudios amplios en los que se demuestre la seguridad de estas técnicas así como las ventajas respecto a la disminución del dolor postoperatorio, así como su superioridad en relación a la laparoscopia clásica.
Lo cierto es que los modelos hibridos de abordaje a traves de orificios naturales y laparoscopia convencional pueden constituirse en un futuro en técnicas aplicables en pacientes seleccionados.
Aún no se ha dicho la última palabra.


Fdo. Francisco Alba

A continuación un video sobre la colectomía realizada por via transanal pura en un modelo animal.

martes, 2 de agosto de 2011

LIFT en el tratamiento de la fístula anal

En los últimos dos años, ha llamado la atención tanto en artículos en revistas prestigiosas como en presentaciones a congresos internacionales de la especialidad, un nuevo método que se ha denominado LIFT (Ligation of Interesphinteric Fistula Tract), este método, descrito inicialmente por Rojanasakul A y col. de Tailandia, en marzo de 2007, como “una nueva técnica de cirugía de fístula anal con preservación completa del esfínter”, presentando 18 pacientes con fístula anal, con cicatrización exitosa de la fístula anal en 17 de ellos (94.4%), sin alteración alguna del mecanismo de continencia, lo que obviamente despertó el interés mundial de los especialistas en este tema.

Recomiendo la lectura del articulo del Dr. Rubén Vargas-de la Llata, publicado en Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 – 2011

"La técnica es sencilla: enema rectal previo, anestesia regional, posición proctológica, identificación de las características de la fístula y del orificio primario, incisión curvilínea a nivel del espacio interesfintérico, sobre el trayecto de la fístula, el cual se diseca hasta liberarlo, procediendo luego a ligarlo con poliglactina a nivel del esfínter interno y seccionar el trayecto, para interrumpir el flujo fistuloso, se legra la parte distal y se amplía el orificio externo para facilitar el drenaje.

Originalmente fue recomendado para fístulas transesfintéricas y posteriormente refieren su utilidad en prácticamente cualquier tipo de fístula.
En la reunión anual de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto, realizado en Hollywood, Florida, en 2009, se presentaron en pódium dos trabajos, el primero de los autores J Bleier, H. Moloo, avalado por el Dr. Stanley Goldberg, de Minneapolis Minnesota, bajo el título de ligadura interesfintérica del tracto fistuloso (lift): una nueva técnica efectiva, que representa la introducción del método a los EUA. Presentaron 32 pacientes, con fístulas trans y supraesfintéricas corro- boradas por ultrasonido, 81% de ellos con falla con otros procedimientos previos, en los que se resolvió la fístula con esta técnica en 50% de ellos, en un seguimiento de 10 meses, sin alteración alguna de la continencia. Concluyen que si bien es un nuevo procedimiento den- tro del armamentario de los métodos preservadores de esfínter, hace falta mayor evaluación de los resultados del procedimiento.
En esa misma reunión un segundo trabajo presentado por A. Sahanwani y col, de Malasia, denominado: la ligadura del tracto fistuloso interesfintérico (lift) para fístula anal: técnica salvadora de esfínter, presentaron 45 pacientes, 11% recidivantes, en los que se obtuvo éxito en 82.2%, en un seguimiento de 3 a 8 meses.
En el 2010, también en la Reunión Anual de la ASCRS, realizada en Minneapolis, Minnesota, en el mes de mayo, nuevamente fue abordado el tema en dos trabajos presentados.

CONCLUSIONES.
De acuerdo con estos resultados la técnica LIFT parece ser útil sobre todo en fístulas complejas o recidivantes, es una técnica fácil de aprender, sencilla, económica, repetible en caso necesario, pero en la que aun estan pendientes resultados de seguimiento a mas largo plazo y estudios randomizados controlados, para valorar eficacia y durabilidad del procedimiento, lo cual ha sido recomendado en la revisión Cochrane hecha por Jacob TJ y col recientemente."

Podeis acceder al articulo completo pinchando aquí
En la próxima reunión de la Asociación Española de Cirujanos que se celebrará en Pamplona el Dr. E. Espín Basany presentará sus resultados en esta técnica.

Espero vuestros comentarios.

A continuación un video sobre la misma, realizado por el autor que describió la técnica.

jueves, 28 de julio de 2011

Adquisición de capacidades en cirugía laparoscópica del colon

Leyendo un articulo de Eric C. Poulin de la universidad de Ottawa sobre la adquisición de capacidades laparoscópicas avanzadas , me he atrevido a hacer algunas reflexiones sobre la formación en cirugía laparoscópica colorrectal
Hace ya tres décadas que se realizó la primera colecistectomía laparoscópica y con ella la cirugía cambio para siempre. Durante décadas en el terreno de la cirugía colorrectal la laparoscopia fue criticada y menospreciada, fundamentalmente, y esto debemos reconocerlo, por los mismos coloproctólogos , bien guiados por una desconfianza fundamentada en la falta de estudios, estudios que por otro lado no habian sido requeridos para auditar la cirugía abierta, bien guiados por el desconocimiento de las posibilidades de este nuevo abordaje. Han sido los pacientes los que han asimilado mas rápidamente los beneficios de una vía de abordaje menos traumática.
Sin embargo la formación en cirugía laparoscópica ha sido una enseñanza no reglada , en la mayoría de los casos trasmitida a través de centros de referencia a alumnos que se han ido convirtiendo en maestros de otros cirujanos.
Aunque es difícil obtener datos fiables, la penetración de la cirugía laparoscópica del colon es muy baja oscilando según los estudios y países de un 5% a un 34%. Es de destacar como así lo hace Poulin , que siendo la apendicectomía una técnica asequible y pieza fundamental de la curva de aprendizaje de la cirugía laparoscópica su penetración sigue siendo muy baja, a pesar de los cientos de estudios que avalan su superioridad, excepción hecha de aquellos que siguen limitándola a ciertos casos argumentando una tasa mas alta de absceso residual-sic-.

Son reconocidos- y raramente aplicados por los formadores quirúrgicos- dos modelos sobre la adquisición de capacidades manuales, modelos que se han aplicado fundamentalmente a atletas de elite, ajedrecistas y pilotos de combate, son los modelos de Kopta y Ericcson.
El modelo de Ericcson afirma que en el aprendizaje de capacidades tiene dos partes o fases fundamentales. En la primera se afirma que la ejecución experta requiere años de entrenamiento intensivo y que requiere un minimo de 10 años de entrenamiento “deliberado” e “intensivo”. En una segunda fase sugiere que los expertos no adquieren una fase de automatismo, y el hecho de que este automatismo en la ejecución de una técnica apareciese seria indeseable. Ericcson afirma que los expertos desarrollan redes neuronales que les permiten parecer capaces de sobrepasar los limites humanos normales. Puede parecer que los expertos tienen un tiempo de reacción mas rápido, pero en realidad no tienen manos más rápidas sino que han aprendido el modo de percibir indicios que les permiten predecir lo que va a suceder a continuación de una determinada situación.
La teoría de Ericsson se opone al modelo tradicional de adquisición de capacidades, que describe el aprendizaje de capacidades como producido por fases que progresan desde una fase cognitiva hasta la fase automática . También se opone a la estrategia de aislar la capacidad técnica y considerarla como algo separado de los aspectos cognitivos de la cirugía.

Termino con el resumen de dicho articulo :
“La adquisición de capacidades técnicas avanzadas requiere dedicación, tiempo, paciencia y disciplina (p. ej., la regla de los 10 años). La autoformación no es una buena receta para el éxito.
A pesar del valor de los demás métodos de enseñanza, la práctica guiada con retro- alimentación es esencial para el desarrollo del alto nivel de capacidad perceptual visuoespacial (observación y ejecución con retroalimentación) exigida por la Cirugía Colorrectal Laparoscópica avanzada.
Los ingredientes necesarios para la adquisición de capacidades requeridas por las intervenciones de Cirugía Colorrectal Laparoscópica avanzadas por parte de un cirujano, incluyen la introducción a través de cursos breves, el acceso a estaciones de práctica simulada y acceso a la tutoría o a los minisabáticos.
Para los residentes en formación no existe mejor alternativa que un programa de especialización en Cirugía Colorrectal Laparoscópica . En un mundo ideal donde se dispusiese de profesores suficientes, los programas de residencia deberían proporcionar esa formación.
Se deben diseñar métodos completos de transferencia de conocimientos para los cirujanos clínicos, con el asesoramiento de expertos en el campo de la transferencia del conocimiento.”
Recomiendo el articulo par aquellos preocupados por la formación y los nuevos abordajes, para hacer que las curvas de aprendizaje sean cortas y los futuros cirujanos obtengan altos rendimientos en el menor tiempo posible.

«La cirugía laparoscópica avanzada no es una ciencia de las manos, sino una ciencia de los ojos.»

Dr. Japp Bonjër, especialista en CMA, Rótterdam, Holanda. Halifax, Nueva Escocia.

Puede ser que la simulación virtual en un futuro constituya un arma en el desarrollo de capacidades en la cirugía laparoscópica , un ejemplo, el Lap-Mentor de Simbionix.

miércoles, 27 de abril de 2011

Incontinencia fecal. Dónde estamos

La incontinencia fecal continua siendo un problema al que la cirugía aún no ha dado una solución eficaz y duradera.
Aunque se han incorporado nuevos tratamientos al arsenal terapéutico como los bulking agents, la neuroestimulación de raices sacras ( que ha ampliado sus indicaciones ), la neuroestimulacion del tibial posterior; los resultados en la mayoria de los casos están en periodo de evaluación y en los casos de grave incontinencia no son excesivamente efectivos.
Recomendamos la lectura del articulo “ Fecal Incontinence” publicado en Surg. Clin. N. Am 90 (2010) pg 185-194 del Dr. Anders Mellgren de la Universidad de Minnesota.
A continuación una presentación con un resumen del problema de la incontinencia fecal y los posibles tratamientos actuales.


sábado, 9 de abril de 2011

Nuevos Paradigmas en Diverticulitis Aguda

Los días 7 y 8 de Abril de 2011 tuvo lugar la VI Reunión del Grupo Andaluz de Coloproctología. Felicitamos desde nuestro Blog a los organizadores , Dr. Narbona y Dr. Perez Benitez.
Unos de los temas planteados fue el análisis de los nuevos paradigmas en la diverticulitis aguda DA :

1.- La indicación de tratamiento quirúrgico de la DA está cambiando: ahora no es un criterio irrefutable el número de episodios de DA
2.- Que el paciente sea joven no es motivo para cambiar la indicación
3.- Hay que intentar primero el tratamiento conservador y dejar la cirugía solo en situaciones concretas: Urgencias, Episodios recurrentes, Estenosis.
4.- El tratamiento quirúrgico de urgencias por Hinchey III debe perseguir tratar la peritonitis fundamentalmente y evitar en lo posible la intervención de Hartmann salvo en los pacientes con un elevado riesgo y en los que no esté contraindicada la Resección y Anastomosis
5.- El Lavado-Drenaje por laparoscopia en Hinchey III es una opción a considerar.
A continuación se expone una presentación que aborda algunos de los problemas que se plantean en la actualidad al cirujano en el tratamiento de la enfermedad diverticular.

martes, 25 de enero de 2011

Colectomías realizadas por puerto único. Nueva instrumentación para SILS

Tras la publicación por Bucher en 2008 de la realización de una hemicolectomía derecha realizada a traves de puerto único se han presentado casos aislados con modificaciones de la técnica . Es en Noviembre de 2010 cuando James Adair del Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts publicó una serie de 17 pacientes, en Diseases of the Colon & Rectum a los que se realizó una colectomía derecha a través de un puerto único. Esta serie fue comparada con una serie histórica de colectomías derechas realizadas por laparoscopia clásica. No existieron diferencias significativas en cuanto a número de adenopatías aisladas, no hubo diferencias significativas en cuanto al tiempo quirúrgico , aunque fue ligeramente superior en el grupo abordado por puerto único.
La conclusión del estudio indica una necesidad de desarrollo de instrumentación adaptada a la cirugía laparoscópica realizada a través del puerto único, son necesarios estudios con una mayor número de pacientes , prospectivos y randomizados para obtener conclusiones.
Dejamos este video donde podeis apreciar diferente pinceria articulada , cada vez mas avanzada y en la cual se incorpora el giro independiente de la punta

Colectomía subtotal laparoscópica

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