HEMICOLECTOMÍA DERECHA PUERTO UNICO SILS

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sábado, 29 de septiembre de 2012

Videoscopia aplicada al tratamiento de la fístula anal.VAAFT ( Video-assisted anal fistula treatment )


Las técnicas quirúrgicas actuales para el tratamiento de las fístulas anales se basan en tres principios fundamentales: la identificación del trayecto y el orificio interno, la escisión del trayecto fistuloso y la preservación de la función del esfínteriana. Fistulotomía / fistulectomía son los “gold standard” para el tratamiento de las fístulas anales , sin embargo estas técnicas aplicadas a las fístulas complejas no obtienen los  mejores resultados , ya que la tasas de recidiva así como de incontinencia por lesión esfinteriana son altas . El fundamento de la técnica VAAFT (Video-assisted anal fistula treatment ) se basa en el concepto de la identificación del trayecto  bajo visión directa  y el cierre  del orificio interno de la fístula, así como la destrucción del trayecto y su limpieza, lo que en teoría promovería la cicatrización completa y definitiva.
El articulo de Meinero publicado en Techniques in Coloproctology en 2011, analiza los resultados obtenidos con el VAAFT en una serie de 136 pacientes, aunque solo se siguieron 62 durante un año, en este grupo el 87,1% estaban curados.
La principal ventaja  de la técnica VAAFT es que el procedimiento se realiza enteramente bajo visión directa endoluminal. Con este enfoque, el orificio interno se encuentra en 82,6% de los casos. Por otra parte, la fistuloscopia ayuda a identificar las posibles trayectos secundarios o abscesos crónicos. La técnica VAAFT  preserva la función esfínteriana, y las heridas quirúrgicas son extremadamente pequeñas.
Existe una gran variación en cuanto a la  dificultad técnica y eficacia  de otras técnicas aplicadas a las fistulas anales complejas de origen criptoglandular .
 Los colgajos de avance son técnicamente difíciles y están asociados con tasas de recurrencia que varían de 2 al 54% . Por otro lado , los colgajos de avance se asocian a menudo con incontinencia postoperatoria, y la incidencia de esta complicación según algunas series se  aproxima al 35% .
La inyección de fibrina en el trayecto fistuloso  es  técnicamente fácil y posee la ventaja de su reversibilidad, pero los resultados han sido decepcionantes,  a largo plazo obtiene tasas de éxito tan bajas como el 16% . Del mismo modo, el uso de tapones para ocluir el trayecto preservando la función  esfínteriana , además de un método caro, obtiene unas tasas de éxito que oscilan entre el 29% y el 87% .
Recientemente Wilhelm A. publicó en Tech Coloproctol. otra técnica novedosa para el tratamiento de fístulas complejas, el FiLaC ™ .
 En este artículo los autores combinan  un cierre convencional del orificio interno , utilizando un colgajo , con  la obliteración  del trayecto usando una fibra láser radial. En un grupo de 17 pacientes con una mediana de seguimiento de 9 meses, publican una tasa de curación del 82,3%. Este enfoque, al igual que VAAFT, tiene como objetivo la destrucción de las vías y la preservación de los esfínteres, pero es un procedimiento que se realiza a ciegas, sin ventajas para identificar el orificio interno, vías secundarias y cavidades o abscesos.
Los resultados del VAAFT parecen prometedores, lo que confirma los resultados de Ortiz et al.  Publicados en 2008 en Br J Surg , en este articulo se publican los resultados de una técnica que sigue los mismos principios que el VAAFT , aunque sin el uso de la fistuloscopia.

Veamos un video de la técnica VAAFT.

martes, 25 de septiembre de 2012

Nuevos abordajes en el cancer de recto. Laparoscopia y TEM combinados ( NOTES ? )


Los cirujanos colorrectales estamos asistiendo en las ultimas décadas a cambios en los paradigmas quirúrgicos, hemos aceptado el abordaje laparoscópico de las neoplasias de colon tras numerosos estudios como “gold estándar”  y estamos comenzando a aceptar el abordaje laparoscópico del cáncer de recto.
Sin embargo, antes de que aceptemos estos hechos se nos presentan nuevos abordajes , la irrupción de la cirugía NOTES pura , los abordajes transanales TEM en neoplasias precoces de recto, y desde no hace mucho los abordajes hibridos laparoscópicos y transanales.
No cabe duda que desde la irrupción en 1983 de la plataforma para la realización de microcirugía endoscópica transanal ( TEM) la visión clásica de la cirugía del cáncer de recto ha cambiado.
Lo cierto es que hace unos años nos debatíamos entre la cirugía abierta y la cirugía laparoscópica y creo que en no mucho tiempo deberemos plantearnos la siguiente cuestión ¿ abordaremos las neoplasia de recto desde arriba o desde arriba y desde abajo?, me explicaré.
En 2005 Lezoche publica en  Surgical Endoscopy “Transanal endoscopic versus total mesorectal laparoscopic resections of T2–N0 low rectal cancers after neoadjuvant treatment: a prospective randomized trial with a 3-years minimum follow-up period  donde llega a la conclusión de que el abordaje laparoscópico con excicsión mesorrectal y el abordaje TEM son equiparables en términos de recidiva local y supervivencia en las neoplasias rectales T2 N0 tratadas con quimioradioterapia preoperatoria. Posteriormente trabajos como el publicado en 2009 por Andre Rocon han establecido criterios de actuación en el uso del abordaje transanal TEM en las neoplasias precoces de recto (Transanal endoscopic microsurgery: indications, results and controversies ).
Todas estas investigaciones ha permitido el desarrollo tanto de las técnicas de abordaje transanales como del instrumental asociado a las mismas. Fruto de estos desarrollos algunos equipos comenzaron a desarrollar abordajes transanales asistidos por laparoscopia para el abordaje de las neoplasias de colon y recto.
Así en 2007 M. H. Whiteford, P. M. Denk  y L. L. Swanström publican en Surgical Endoscopy “Feasibility of radical sigmoid colectomy performed as natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) using transanal endoscopic microsurgery “ , en este trabajo se plantea la posibilidad de realizar una sigmoidectomía por vía transanal utilizando una plataforma TEM , estableciendo una serie de pasos críticos en la realización de la técnica. Sylla en 2010 publica una resección de una neoplasia rectal utilizando TEM y laparoscopia en el articulo “NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance.”.
Estos avances técnicos establecen hitos quirúrgicos pero aportan a su vez posibles soluciones a una serie de problemas clásicos en las extirpaciones rectales bajas, especialmente en pelvis estrechas, normalmente hombres.
Todos aquellos que realizamos resecciones anteriores bajas por abordaje laparoscópico tenemos frecuentemente un problema : la correcta disección del extremo mas distal de la pieza cuando este se encuentra alojado en una pelvis pequeña y angulada, así como, la sección distal de la pieza ya sea con endogía ( articulada o no, tipo Radial Reload, introducidad desde FID o suprapubica, etc)  o con una Contour introducida a través de un Pfanestil.
Pensemos en la posibilidad de realizar un abordaje hibrido, realizando por abordaje laparoscópico el control vascular, el descenso del ángulo esplénico, la disección mesorrectal hasta el punto en el que el recto se angula y nuestros movimientos se vuelven lentos y laboriosos, completando la disección del extremo distal del recto y mesorrecto por vía transanal.
Al utilizar la vía transanal la pieza puede ser extraída por esta vía y la anastomosis puede ser realizada tanto de una forma mecánica o manual a través del TEM.
Esta es una posibilidad factible, pero ¿ en que casos? , ¿ es este un recurso valido y que respeta los principios oncológicos?, ¿ los resultados son equiparables a las resecciones ya sean laparoscópicas o abiertas?
Creo que ahora no podemos responder, pero lo que si es cierto es que estos abordajes van a ser necesarios en un futuro muy próximo.
Interesante la presentación a este respecto de John Marks publicada por SAGES en septiembre de 2012.

miércoles, 12 de septiembre de 2012

Tumor Carcinoide Rectal, ¿qué hacer? ( Rectal Carcinoid , TEM, TAMIS ,rectal resection?)


Aproximadamente el 50% de los carcinoides rectales son descubiertos de forma incidental, siendo el recto la tercera localización mas frecuente dentro del tracto digestivo ( la primera localización es el intestino delgado , no el apéndice- según el SEER).
Tienen un aspecto característico al tacto rectal , siendo descritos como un botón duro, frecuentemente móvil, suelen ser de color amarillento o bien rojizo, localizados en la submucosa , aunque también se han descrito con aspecto polipoideo.
El problema se plantea normalmente tras la realización de una endoscopia y toma de biopsia estándar, el diagnostico de tumor carcinoide plantea dudas de que hacer : ¿seguimiento? ¿extirpación local? ¿ resección rectal?.
Tras descartar la presencia de metástasis hepáticas y las determinaciones analíticas de hidroxindolacetico, aunque la mayoría de los carcinides rectales son asintomáticos y por tanto esta determinación suele ser negativa.
El tratamiento depende fundamentalmente del tamaño del tumor. En tumores menores de 1 cm la escisión local realizada por endoscopia es el tratamiento adecuado, estos pacientes no necesitan seguimiento. Los tumores carcinoides rectales suelen tener un buen pronostico con una tasa de supervivencia a los 5 años del 87,5%.
Los tumores con diámetro superior a 1 cm  extirpados con invasión linfovascular tienen alta probabilidad de tener metástasis ganglionares, en estos casos estaría indicada una resección rectal incluyendo mesorecto (Annals of Surgery: November 2010 - Volume 252 - Issue 5 - p 750–755).
Por tanto la extirpación completa de la lesión incidental es imprescindible para establecer los criterios pronósticos y la pauta de actuación posterior, a este respecto Son, Hae-Jung en Int J Colorectal Dis indica que la extirpación de los tumores carcinoides rectales debe realizarse con técnicas endoscópicas avanzadas o bien con técnicas transanales tipo TEM o TAMIS.

En resumen : suelen ser tumores con buen pronostico, la excisión local suele ser suficiente en la mayoría de las ocasiones, la anatomía patológica de la totalidad de la lesión es necesaria para establecer el grado de invasión y por tanto pronosticar la posible afectación ganglionar, en este caso las resecciones deben ser radicales y abarcar mesorrecto.








Colectomía subtotal laparoscópica

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