HEMICOLECTOMÍA DERECHA PUERTO UNICO SILS

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viernes, 9 de agosto de 2013

Esfinter anal artificial, la última opción.



El término incontinencia  tiene un significado diferente en función de a quien preguntemos, las definiciones varían incluso en la literatura médica. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la continencia como: la capacidad de controlar voluntariamente la defecación o expulsión heces, mantener este control durante el sueño, distinguir entre las heces y gases la continencia implica así mismo la posibilidad de aplazar la defecación a un tiempo socialmente aceptable.
 Teniendo en cuenta lo anterior, se puede deducir que la incontinencia fecal es la incapacidad de lograr la continencia.
La continencia fecal es una interacción coordinada y compleja de varios procesos fisiológicos que incluyen: la consistencia de las heces, la “compliance” o distensibilidad de la ampolla rectal , mecanismos  reflejos locales, así como el correcto funcionamiento del esfínter anal interno y el esfínter anal externo.

Existen numerosas causas de  incontinencia fecal, pero, con mucho, la más común, es  la lesión sufrida por el complejo esfinteriano durante el proceso del parto. Esto se conoce como lesión obstétrica. Otras causas incluyen traumas o lesiónes durante procedimientos quirúrgicos, trastornos neurológicos, malformaciones congénitas, y ciertas enfermedades colorrectales.
La verdadera prevalencia de la incontinencia fecal en la población adulta es desconocida, pero puede llegar a ser cercana al  5% si nos basamos  en la puntuación clínica de Cleveland.  La primera  aproximación al tratamiento de la incontinencia suelen ser las medidas dietéticas, la medicación y la fisioterapia fundamentalmente con técnicas de biofeedback. La cirugía está indicada cuando falla el tratamiento conservador.
No nos vamos a detener en las reparaciones directas del aparato esfinteriano, ni en sus poco satisfactorios resultados a largo plazo, ya que nos centraremos en los esfuerzos quirúrgicos por sustituir un esfínter gravemente dañado. Hasta 2002, los pacientes con incontinencia fecal debido a un gran defecto del esfínter o esfínteres gravemente afectados fueron tratados con graciloplastia dinamica. Desde entonces, el esfínter intestinal artificial (Acticon neoesfínter AMS, American Medical Systems, Minneapolis, MN) se ha introducido en nuestro instituciones para la misma indicación, y en unos pocos casos en que la reparación del esfínter o la estimulación de raíces sacras, tibial posterior, había fracasado ha sido la opción terapéutica aplicada.
A lo largo del tiempo este “modelo” de esfínter ha tenido altibajos, demostrándose en las series mas extensas una elevada tasa de complicaciones, retiradas del dispositivo, y en muchos casos no hemos conseguido ni tan siquiera incrementar la calidad de vida del paciente.
Sin embargo no debemos generalizar, como he dicho se trata de solo un modelo, hoy dia existen otros dispositivos, algunos en evaluación , otros modificaciones del ABS, otros con una base mecánica diferente, esto es lo que vamos a intentar describir. Lo que si podemos asegurar es que ninguno de los dispositivos actuales cumple todos los criterios que la OMS establece para definir la continencia fecal.

Esfínteres artificiales “activos”.
El Acticon neoesfínter (American Medical System) ABS(1) consiste en un manguito circular hinchable que se inserta alrededor de la parte superior canal anal, imitando la función del esfínter anal externo. A pesar del entusiasmo inicial,informes a largo plazo han demostrado una alta tasa de complicaciones y tasas de explantación de hasta 40%.El problema fundamental de este dispositivo es el mantenimiento de una presión positiva continua en un área circular lo que origina hipoperfusion tisular y riesgo de isquemia. Sin embargo, varios estudios sugieren que la angulación del dispositivo en la unión anorrectal disminuye este riesgo de isquemia (PAS). En general, tanto el ABS y PAS se componen de tres por  tres elementos implantables: un manguito inflable, un globo de regulación de presión, y una bomba de control. Estos dispositivos son activados por el paciente, no modifican la presión ejercida en función de la compliance rectal, no permiten un aumento de la presión o disminución en función de la consistencia de las heces. A su favor se trata de un dispositivo hidráulico, no necesita batería, la base tecnológica es simple; aunque consta de tres partes implantadas en diferentes localizaciones anatómicas, lo que aumenta la posibilidad de complicaciones, y no siempre es sencillo su uso por parte del paciente.
El TCP(2) (2006) es una modificación , en este caso con patente alemana de un anillo hidráulico de presión esta vez activado por una microbomba y con activación telemétrica. El dispositivo TCP  ​​incluye un bracelete inflable , un depósito de líquido, y  una microbomba de alta potencia, así mismo posee u interfaz de telemetría que permite su activación a través de un mando a distancia. Este dispositivo tiene la ventaja teórica de ser un sistema integrado, no se trata de tres piezas a implantar en diferentes localizaciones, lo cual disminuye la posibilidad de erosiones a través de los tejidos blandos. Sin embargo la microbomba tiene un alto consumo energético por lo que precisa para su recarga la implantación de un sistemas de carga eléctrica por inducción. Este dispositivo ha tenido poca difusión. 
En 2006 se presenta otro nuevo modelo de esfínter artificial usando la tecnología SMA ( Nitinol ) basada en materiales con memoria de forma, en este caso el Nitinol(3). El nuevo dispositivo se ha propuesto y desarrollado por el grupo de la Universidad de Tohoku. Tiene dos características que lo diferencian de los dispositivos anteriores. Una de ellas es que un elemento solido ( no posee dispositivo hinchable), una  aleación  de metales con memoria de forma (SMA) recubierto de hojas de elastómero de silicona con una estructura en capas. La otra diferencia es que se trata de un mecanismo en forma de sándwich que no ocluye de forma circunferencial  lo cual disminuye el riesgo de isquemia . El dispositivo tiene un menor número de piezas por lo tanto se implanta más fácilmente. En su contra, el mecanismo utiliza la deformación del nitinol al calentarlo en base al paso de una corriente eléctrica, lo cual produce calor, aunque hay estudios experimentales donde no se evidencian daños tisulares irreversibles en la zona de implantación.
En 2011 se presenta un modelo de esfínter anal artificial “inteligente” IAAS, este modelo consta de un manguito hinchable así como una unidad de detección fecal basada en infrarrojos. El sistema fue implantado en conejos . La aportación de este sistema es que detecta la presencia de heces en la ampolla rectal, aunque no la distensión de la misma ni las modificaciones en la compliance, sin embargo abre una nueva línea de investigación.

Esfinteres artificiales “pasivos”
Estos modelos se basan en crear un área de presión radial que es vencida cuando la presión intrarectal supera dicha presión. En estos modelos el paciente no elige el momento de la defecación , solo cuando la presión rectal supera la presión ejercida por el dispositivo se produce su apertura y la defecación.

Se trata de un dispositivo circular formado por unidades magnéticas recubiertas de titanio atravesadas por un hilo elástico. En esencia es como una pulsera cuyas cuentas son imanes.
Este dispositivo posee un punto de “ruptura” cuando la presión en su interior supera la unión de los campos magnéticos de las unidades que lo forman  el dispositivo aumenta su diámetro.
En 2011 se publica el primer estudio comparativo entre el ABS y el esfínter magnético en Diseases of the Colon & Rectum, el articulo concluye que aunque se trata de un numero pequeño de casos el ABS y el esfínter magnético son equiparables en cuanto a la restauración de la continencia y la mejora en la calidad de vida. El tiempo quirúrgico y la estancia fue menor en el esfínter magenetico.
Como vemos el diseño de estos dispositivos mejora día a día y las posibilidades de conseguir una continencia plena ( definición de la OMS) aunque lejanas ya no parecen imposibles



Podemos observar la técnica de implantación de un esfínter modelo ABS.
Si deseas descargarte este video pulsa aqui.

domingo, 7 de julio de 2013

Tumor carcinoide de recto, indicaciones quirúrgicas.


Aproximadamente el 50% de los carcinoides rectales son descubiertos de forma incidental, siendo el recto la tercera localización mas frecuente dentro del tracto digestivo ( la primera localización es el intestino delgado , no el apéndice- según el SEER).
Tienen un aspecto característico al tacto rectal , siendo descritos como un botón duro, frecuentemente móvil, suelen ser de color amarillento o bien rojizo, localizados en la submucosa , aunque también se han descrito con aspecto polipoideo.
El problema se plantea normalmente tras la realización de una endoscopia y toma de biopsia estándar, el diagnostico de tumor carcinoide plantea dudas de que hacer : ¿seguimiento? ¿extirpación local? ¿ resección rectal?.
Tras descartar la presencia de metástasis hepáticas y las determinaciones analíticas de hidroxindolacetico, aunque la mayoría de los carcinides rectales son asintomáticos y por tanto esta determinación suele ser negativa.
El tratamiento depende fundamentalmente del tamaño del tumor. En tumores menores de 1 cm la escisión local realizada por endoscopia es el tratamiento adecuado, estos pacientes no necesitan seguimiento. Los tumores carcinoides rectales suelen tener un buen pronostico con una tasa de supervivencia a los 5 años del 87,5%.
Los tumores con diámetro superior a 1 cm  extirpados con invasión linfovascular tienen alta probabilidad de tener metástasis ganglionares, en estos casos estaría indicada una resección rectal incluyendo mesorecto (Annals of Surgery: November 2010 - Volume 252 - Issue 5 - p 750–755).
Por tanto la extirpación completa de la lesión incidental es imprescindible para establecer los criterios pronósticos y la pauta de actuación posterior, a este respecto Son, Hae-Jung en Int J Colorectal Dis indica que la extirpación de los tumores carcinoides rectales debe realizarse con técnicas endoscópicas avanzadas o bien con técnicas transanales tipo TEM o TAMIS.

En resumen : suelen ser tumores con buen pronostico, la excisión local suele ser suficiente en la mayoría de las ocasiones, la anatomía patológica de la totalidad de la lesión es necesaria para establecer el grado de invasión y por tanto pronosticar la posible afectación ganglionar, en este caso las resecciones deben ser radicales y abarcar mesorrecto.
A continuación un caso clínico que ha sido tratado en el Hospital San Juan de Dios de Bormujos.

Cancer de recto, nuevos abordajes. Hacia la excisión mesorrectal combinada?


Las neoplasias rectales bajas , siempre han sido un reto quirúrgico, las dificultades anatómicas propias de su localización , especialmente en hombres, hacen especialmente compleja la excisión.
Sobre este aspecto han concurrido dos avances quirúrgicos, por un lado el desarrollo de la llamada microcirugía endoscópica transanal, en sus variedades TEM, TEO, o TAMIS y por otro lado el desarrollo de la cirugía NOTES.
Estas dos técnicas se han desarrollado y de su conocimiento muchos autores se han preguntado si podrían aplicarse a las neoplasias rectales bajas.
Así en 2007 M. H. Whiteford, P. M. Denk  y L. L. Swanström publican en Surgical EndoscopyFeasibility of radical sigmoid colectomy performed as natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) using transanal endoscopic microsurgery, en este trabajo se plantea la posibilidad de realizar una sigmoidectomía por vía transanal utilizando una plataforma TEM , estableciendo una serie de pasos críticos en la realización de la técnica. Sylla en 2010 publica una resección de una neoplasia rectal utilizando TEM y laparoscopia en el articulo “NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance.”.
Si bien , Lacy en 2011 publica Totally transrectal endoscopic Total Mesorectal Excision (TME), donde se afirma que la excision mesorrectal realizada por via transanal con una plataforma TEM asistida por minilaparoscopia es un método seguro que reúne las garantías oncológicas suficientes en la excision del mesorrecto en las neoplasias rectales, no debemos olvidar que solo se trata de un caso clínico.
Tendriamos que espera a Rouanet que en 2013 publica “Transanal Endoscopic Proctectomy: An Innovative Procedure for Difficult Resection of Rectal Tumors in Men With Narrow Pelvis” en Diseases of the Colon & Rectum . Rouanet afirma que la excisión transanal en algunos casos puede convertirse en una alternativa técnica a las vías de abordaje convencionales, especialmente en hombres con pelvis estrecha. Asegura que son necesarios estudios de cohortes donde se ponga de manifiesto la seguridad e indicaciones de esta técnica.
Tambien en 2013 Atallah publica “Transanal minimally invasive surgery for total mesorectal excision (TAMIS-TME): a stepwise description of the surgical technique with video demonstration” en Tech Coloproctol. En este articulo afirma la factibilidad de la resección rectal con excision mesorrectal total utilizando una plataforma transanal tipo TAMIS ( SILS, G-P transanal platform,).

En resumen, son necesarios estudios que establezcan la seguridad, factibilidad, reproductibilidad de estas técnicas de excision mesorrectal transanal. De lo que no cabe duda es que este puede ser uno de los caminos que vamos a tener que explorar en los próximos años para abordar las neoplasias de recto.

Presentamos un video sobre una excisión rectal en modelo animal realizada con uan plataforma G-P transanal.



Colectomía subtotal laparoscópica

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CIRUGIA EN DIRECTO

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