HEMICOLECTOMÍA DERECHA PUERTO UNICO SILS

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miércoles, 23 de enero de 2013

Cáncer de recto, la actitud ante la regresión clínica completa tras quimioradioterapia. Cirugía versus “ wait and see”


Son de sobra conocidos los artículos del Dr. Habr-Gama en Brasil ya que han introducido cierto grado de desconcierto en los cirujanos coloproctólogos.
El hecho de que del 10 al 20% de los pacientes con cáncer de recto presenten una respuesta patológica completa ( es decir la ausencia de tumor, es decir, un GRT de Mandard 1) tras ser sometidos a quimioradioterapia, plantea la siguiente pregunta ¿cuántos de estos pacientes si no hubiesen sido sometidos a cirugía hubiesen mantenido esta remisión tumoral completa ?. También plantea la siguiente cuestión ¿ cuantos de estos pacientes con desaparición de la neoplasia presentarán metástasis a distancia a pesar de la regresión completa de la neoplasia a nivel local?.¿ Podriamos esperar y ver lo que ocurre con estos pacientes sabiendo que el 50% de los ganglios linfáticos positivos son menores de 3mm y no se visualizan en las pruebas de imagen?
Sin embargo estas preguntas no tienen respuesta en el momento actual, si bien es cierto que el Dr. Habr-Gama ha abierto una brecha en muchas de los “ dogmas” de la cirugía oncológica del cáncer de recto.
Este post, es solo un pequeño resumen de un articulo publicado en British Journal of Surgery 2012; 99: 897–909 por R. Glynne-Jones y R. Hughes del Centre for Cancer Treatment, Mount Vernon Hospital, Northwood en Reino Unido.
El articulo tituladoCritical appraisal of the ‘wait and see’ approach in rectal cáncer for clinical complete responders after chemoradiationrealiza un análisis de 30 publicationes (9 series, 650 pacientes), seis de las series son del Dr. Habr Gama.

En este articulo de revisión se pone de manifiesto que los resultados se basan en  650 pacientes, la mayoría procedentes de único centro.No se trata de estudios fase II ni III por lo que no es posible un metanalisis adecuado. Estos estudios son heterogeneos,  con diferencias en cuanto a  la selección de los pacientes, modalidades de técnicas de imagen citotóxicos  utilizados en  la QRT, la duración  e intensidad de la dosis de radioterapia, etc . Alguna serie incluyó a pacientes de edad avanzada y no esta claro si eran candidatos a cirugía o simplemente estaban  siendo tratados con intencionalidad paliativa.
Algunos autores afirman que estos resultados son atribuibles a tumores en estadio precoz, localizados en recto bajo, fácilmente evaluables en su seguimiento. Por otro lado afirman que incluso en tumores con respuesta patológica completa presentan de un15-25% ganglios linfáticos positivos, que si no son eliminados pueden ocasionar una recidiva de la enfermedad.
 En un estudio  publicado en  el que el  95% de los tumores eran T2-T3 el campo de radiación abarcaba hasta L5-S1 mostró ganglios linfáticos positivos por encima de este nivel en un 18%, estos nódulos si no hubiesen sido extirpados podrían haber originado metástasis a distancia, por ello el Dr. Habr-Gama ha sugerido que los tumores de recto superior deben ser  tratados con una resección anterior.
Los pacientes deben ser informados con claridad acerca de todos los procedimientos quirúrgicos así como de otras posibles opciones,  como la posibilidad de "esperar y ver" tras ser sometidos a quimioradioterapia
 Aunque deben ser informados de que en la actualidad, la evidencia que apoya esta opción es insuficiente.

lunes, 21 de enero de 2013

Estreñimiento, evaluación y tratamiento.


El estreñimiento  es un problema crónico ( no es una enfermedad , es un síntoma) en muchos pacientes del mundo. En algunos grupos de pacientes, tales como los añosos, el estreñimiento constituye un problema sanitario importante; sin embargo, en la mayoría de los casos el estreñimiento crónico es un motivo de consulta que provoca molestia pero que no amenaza la vida ni debilita al individuo. Habitualmente puede ser manejada a nivel de atención primaria con control costo-efectivo de los síntomas. Aunque es cierto que en nuestro país el arsenal terapéutico es muy limitado, y en la mayoría de los casos no financiado por el sistema sanitario publico ( la lactulosa o los suplementos de fibra sólo se financian en casos de diverticulosis?).
La terminología vinculada al estreñimiento es problemática. Hay dos fisiopatologías que en principio difieren pero que se superponen: los trastornos del tránsito y los trastornos de la evacuación. Los primeros pueden surgir secundariamente a los segundos, y los segundos en ocasiones pueden presentarse después de los primeros.
El estreñimiento crónico es un síntoma común . Las tasas de prevalencia en Estados Unidos oscilan del 1,9 a 27,2%  y un estudio de la población europea registró una tasa del 17,1% . En España se ha estimado el consumo anual de laxantes en más de 23.000.000 de unidades dispensadas. Y esto tan sólo supone el 2% de los costes asociados al estreñimiento crónico. Los pacientes consultan una y otra vez sin ver resuelto el problema. Se ha estimado el coste anual en pruebas realizadas por este motivo, que se podrían evitar, en casi 13.000.000 dolares.
La mayoría de los casos de estreñimiento son secundarios a una enfermedad subyacente. El estreñimiento crónico primario, por otro lado, puede ser más difícil de diagnosticar y tratar debido a los mecanismos subyacentes que son complejos e implican la interacción del eje intestino-cerebro. Para fines prácticos, estreñimiento primario abarca las condiciones funcionales, tales como estreñimiento de tránsito lento, estreñimiento de tránsito normal o disfunción del suelo pélvico ( más frecuente en mujeres) .
Para diagnosticar el estreñimiento funcional precisamos los criterios de Roma III:

Criterios de Roma III para estreñimiento funcional
Criterios generales
· Presencia durante por lo menos 3 meses durante un período de 6 meses
· Por lo menos una de cada cuatro defecaciones cumplen con criterios específicos
· Criterios insuficientes para síndrome de intestino irritable (SII)
· No hay deposiciones, o deposiciones rara vez disminuidas de consistencia
Criterios específicos: dos o más presentes
· Esfuerzo para defecar
· Materias fecales grumosas o duras
· Sensación de evacuación incompleta
· Sensación de bloqueo u obstrucción anorrectal
· El individuo recurre a maniobras manuales o digitales para facilitar la defecación

Los enfoques terapéuticos están dirigidos a aumentar residuo fecal y estimular la actividad intestinal. Medicamentos de primera línea son por lo general los laxantes con diferentes mecanismos de acción . Fármacos de segunda línea que pueden considerarse incluyen agonistas de la serotonina, tales como la nueva y altamente selectivo, prucaloprida  ( RESOLOR 1 mg) agonista de 5-HT4 , o el canal de cloruro-agonistas tales como lubiprostona( no disponible en España) . Un péptido más reciente – linaclotida ( CONSTELLA , posible comercialización en 2013) - que activa la guanilato ciclasa C-receptores en el lumen del intestino, cloruro y estimulando así la secreción de bicarbonato, también está mostrando resultados prometedores .

Modalidades de tratamiento usados comúnmente para el
estreñimiento
                       Nivel de recomendación y  grado de evidencia
Metilcelulosa   Nivel III,                                   grado C
Polietilenglicol  Nivel I,                                   grado A
Lactulosa           Nivel II,                                    grado B

Agentes
humidificantes
Dioctil sulfosuccinato Nivel III,                     grado C

Laxantes
Bisacodil/picosulfato de sodio Nivel II,      grado B*

estimulantes
Senna                       Nivel III,                            grado C
Prucaloprida            Nivel I,                              grado A*
Lubiprostona           Nivel I,                             grado A*

Terapia de biofeedback para
trastornos de la evacuación
                                 Nivel I,                                grado A
Linaclotida            Nivel II,                              grado B*
Otros
colónica severa      Nivel II,                             grado B

Como observamos hay fármacos con alto nivel de recomendación y evidencia que no están comercializados en nuestro país.
La siguiente cascada está destinada a pacientes con estreñimiento crónico sin
síntomas de alarma y con poca o ninguna sospecha de un trastorno de la evacuación.
Los principales síntomas serían deposiciones duras y/o movimientos intestinales
infrecuentes.
Nivel 1— Recursos limitados
a) Asesoramiento nutricional (fibra y líquidos)
b) Suplementación con fibras
c) Leche de magnesia (hidróxido de magnesio en una solución acuosa)
d) Laxantes estimulantes (bisacodilo mejor que senna) de uso transitorio
Nivel 2— Recursos intermedios
a) Asesoramiento nutricional (fibra y líquidos)
b) Suplementación con fibras, psilio
c) Leche de magnesia, lactulosa, macrogol
d) Laxantes estimulantes de uso transitorio
Nivel 3— Recursos amplios
a) Asesoramiento nutricional (fibra y líquidos)
b) Psilio o lactulosa
c) Macrogol o lubiprostona
d) Proquinéticos (prucaloprida)
e) Laxantes estimulantes (bisacodilo o picosulfato de sodio)
Para más información recomendamos este enlace .

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