HEMICOLECTOMÍA DERECHA PUERTO UNICO SILS

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jueves, 27 de noviembre de 2014

Dehiscencia de anastomosis colorrectales: revision basada en la evidencia.


Posiblemente la dehiscencia de anastomosis en cirugía colorrectal sea la complicación más temida por los cirujanos , tanto por la morbilidad y mortalidad que ocasiona como por ser de esas complicaciones que en numerosos casos no podemos explicar a pesar de seguir los preceptos básicos para evitarla.
A continuación realizo un pequeño resumen aparecido hace años de Mark A. Boccola donde realiza una revisión de la evidencia disponible sobre el tema de la fuga de anastomosis. Recomiendo la lectura completa del artículo.
SUTURA MANUAL VS MECANICA
No hay evidencia que indique la superioridad de una anastomosis manual sobre una mecánica,  MacRae y McLeod realizaron un metanálisis que cubría todos los tipos de anastomosis mecánicas y manuales ; concluyeron que no se encontraron diferencias relevantes entre los diferentes tipos de anastomosis , aunque la estenosis parecía mas frecuente en los casos de suturas mecánicas.
Una variación técnica que esta creciendo en popularidad es, en el caso de las RAB, las anastomosis término –laterales. En un estudio aleatorizado realizado por  Brisinda et al se compararon las anastomosis término-terminales con las término- laterales en las anastomosis tras TME  de neoplasias de recto T1 y T2, en este ensayo ( con un nivel de evidencia 1) la fuga anastomótica tras anastomosis término – terminal  fue del 29,2%, mientras que después de la anastomosis término-lateral era del 5%.
TESTADO DE ANASTOMOSIS
Se han utilizado diversas técnicas para testar la anastomosis (flujometría Doppler,  flujometría láser de barrido, videografía de fluorescencia, espectroscopia de infrarrojo y mediciones de pH intramucoso). Ninguno de estos métodos ha demostrado una eficacia suficiente para ser ampliamente aceptado, de hecho hoy día el testado más frecuentemente realizado sigue siendo el testado neumático bajo inmersión.
Estudios de Nivel IV demostraron que cuando la insuflación intraoperatoria de la anastomosis revela estanqueidad de la misma las  fugas postoperatorias se evitan con cierta frecuencia. Una revisión de 998 pacientes realizada por Ricciardi et al.  indicaba que las anastomosis no testadas tenían el doble de  tasa de fugas postoperatorias que las que se testaron.
En numerosos centros se está estableciendo como rutinario la colonoscopia transanastomótica intraoperatoria  ya que permite la visualización directa de la sutura , la existencia de sangrado de la anastomosis, la posible lesión de la pared intestinal inadvertida, la adecuación de los márgenes distales, la vascularización de la anastomosis, las lesiones distales insospechadas o la estenosis de la anastomosis. Un estudio reciente de Nivel IV sobre la colonoscopia intraoperatoria trasnanastomótica en anastomosis mecánicas  ha demostrado que después de la introducción de esta técnica , no hubo casos de hemorragia anastomótica en el postoperatorio y sólo un caso de dehiscencia de anastomosis (1,4%).
DRENAJES Y FUGA DE ANASTOMOSIS
 En una revisión Cochrane en 2004 se analizaron 1.140 pacientes, 573 con drenaje y 567 sin drenaje, en este estudio se observo que no existían diferencias significativas en cuanto a mortalidad, dehiscencia clínica o radiológica, infección de la herida o porcentaje de reintervenciones, con lo cual se concluyó que no había pruebas suficientes que demostraran que  la colocación de drenaje pueda prevenir las complicaciones. Sin embargo, estos resultados fueron refutados en un ensayo holandés (Nivel IB evidencia en pacientes con TME) que demostró que la ausencia de drenaje  fue un factor de riesgo independiente para la dehiscencia de la anastomosis reduciendo  la necesidad de reintervención quirúrgica en pacientes con dehiscencia. En la revisión de los trabajos publicados, la mayoría de los autores están de acuerdo en el uso selectivo de un drenaje pélvico en pacientes donde ha habido dificultades técnicas durante la cirugía, sangrado o peritonitis por perforación, especialmente en el contexto de emergencia .
A continuación un video de una anastomosis latero- terminal colorrectal

domingo, 23 de noviembre de 2014

Displasia anal, factores de riesgo y medidas preventivas. Dr. Javier Gutierrez Sainz

En esta ocasión contamos con un post del Dr. Javier Gutierrez Sáinz Coloproctologo del Centro Colorrectal Granada, nos aclara dudas de como reconocer las poblaciones de riesgo y el diagnostico precoz de estas lesiones premalignas.
La displasia anal es una lesión pre cancerosa , que ocurre en las células del epitelio del canal anal (zona transicional), debida a cambios anormales producidos por una infección persistente del virus del papiloma humano (VPH).


La displasia puede evolucionar desde una lesión de bajo grado hasta una lesión de alto grado y esta finalmente a un cáncer. Afortunadamente no todas las lesiones displásicas tienden a desarrollar un cáncer.
La displasia anal leve, se considera la manifestación histopatológica de la infección por VPH. Puede ser causada tanto por VPH de bajo riesgo, como VPH de alto riesgo. Se conoce como displasia de bajo grado y corresponde tanto a condilomas como a lesiones histológicas AIN 1 (“anal intraepithelial neoplasia” tipo 1). Estas lesiones tienen un riesgo mínimo de transformarse en cáncer y no requieren tratamiento, a menos que sean sintomáticas.
No obstante recientes publicaciones han encontrado un porcentaje de displasia anal de alto grado, más elevado de lo que se creía hasta el momento, en enfermos portadores de condilomas anales. Este porcentaje oscila entre el 47% y el 52% en homosexuales HIV (+), y entre el 20% y el 26% en homosexuales VIH (-).
La displasia anal moderada y severa se conoce como displasia de alto grado y se corresponden con una lesión histológica tipo AIN 2 o AIN3. (“anal intraepithelial neoplasia” tipo 2 o 3).
Estas lesiones son potenciales precursoras de un cáncer anal y habitualmente están asocíadas con infección por VPH de alto riesgo, fundamentalmente los tipos 16 y 18. Requieren seguimiento y tratamiento para evitar su progresión a cáncer anal.
La displasia anal puede presentarse en hombres y mujeres que han sido infectados a lo largo de su vida por alguno de los serotipos del virus del papiloma humano , que afectan al área ano genital, fundamentalmente los serotipos 6-11-16-y 18.
Ocurre preferentemente en aquellas personas pertenecientes a los siguientes grupos de riesgo: pacientes VIH +, personas que practican sexo anal, mujeres con antecedentes de displasia cervical de alto grado o cáncer cervical, vaginal o vulvar, enfermos trasplantados y todos aquellos con un sistema inmunitario deprimido por cualquier circunstancia.
El consumo de tabaco y la disminución de linfocitos CD4 aumenta el riesgo de displasia anal, así como también el estar infectado por más de un serotipo de VPH de alto riesgo.
Desafortunadamente la displasia anal no suele dar síntomas, por lo que los programas de cribado con citología anal, biopsias y anoscopia de alta resolución son fundamentales para diagnosticar precozmente dichas lesiones, e instaurar el tratamiento oportuno que impida su progresión a una lesión cancerosa
Dr. Javier Gutiérrez Sáinz. . Cirujano General y Digestivo.  Board Europeo en Coloproctología. www.colorectalgranada.es


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