HEMICOLECTOMÍA DERECHA PUERTO UNICO SILS

Accede al video completo, sin editar de una hemicolectomía derecha realizada por puerto único , tipo SILS.

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domingo, 28 de junio de 2015

Estenosis de anastomosis colorrectales, que hacer cuando fracasan las dilataciones. Aplicabilidad de dispositivos transanales

ESTENOSIS DE ANASTOMOSIS RESOLUCION POR VIA TRANSANAL. SILS




Entre un 7-10% de los pacientes sometidos a una resección anterior por neoplasia de recto presentan una estenosis de la anastomosis, de ellos un 52,9% tienen síntomas según un estudio publicado por C. Placer . Este problema es especialmente complejo ya que ademas de limitar la calidad de vida del paciente complica la evaluación del estado de la enfermedad al imposibilitar la realización de las colonoscopias propias del seguimiento , por otro lado la etiologia de la estenosis puede implicar una recidiva de la neoplasia, que a veces es dificil de distinguir de la estenosis por fibrosis.Kumar, A., et al en 2011 resumieron las causas fundamentales de las estenosis de anastomosis : la dehiscencia de anastomosis, los tumores mucosecretores y un muñon rectal pequeño ( anastomosis muy bajas) .

Hasta la fecha el metodo que ha demostrado una mayor eficacia en la resolución de las estenosis ha sido la dilatación con balon neumatico en sus diversas presentaciones, con una tasa de resolución del 80% aproximadamante a los dos años, según Araujo no hay relación entre el número de sesiones de dilatación y la recurrencia de la misma.
Sin embargo en aquellos casos en las que la estenosis es de mayor longitud los dispositivos de dilatación neumática no logran dilatar un segmento tan largo de fibrosis.
Se han descrito otras opciones terapéuticas como los stents de materiales biodegradables (polidioxanone), los stents biodegradables pueden mantener una luz adecuada a traves de la estenosis en aquellos casos en los que la dilatación con balon no da resultadoPabst, en 2007 describio una técnica para resolver las estenosis usando una grapadora circular por via transanal.
La opción quirúrgica pasa por la resección del cilindro fibrótico y la realización de una nueva anastomósis.Desde la introducción de los dispositivos transanales, ya sea TEM o TEO, algunos autores han publicado series cortas de resolución de la anastomósis por vía transanal.Así G. Baatrup describe en Col. Disease el abordaje transanal a través de un dispositivo TEM de 6 estenosis con resección de las mismas y reanastomosis.Otras opciones son las estricturoplastias como la propuesta por Kato y publicado igualmente en Col. Disease, en este articulo se describe el uso de un laser Nd-YAG aplicado por via transanal para realizar una fulguración de la anastomosis.

Os presento un video con la resolución de una estenosis larga tratada por vía transanal a través de un dipositivo SILS utilizando un resectoscopio de 7 mm y bisturí harmónico.

BIBLIOGRAFIA


Middleton P F, Sutherland L M, Maddern G J. Transanal endoscopic microsurgery: a systematic review. Diseases of the Colon and Rectum 2005; 48(2): 270-284 [Resumen] 

Léonard D, Colin JF, Remue C, Jamart J, Kartheuser A. Transanal endoscopic microsurgery: long-term experience, indication expansion, and technical improvements. Surg Endosc. 2012 Feb; 26(2):312-22. Epub 2011 Sep 5. [Resumen] 

Garcea, G; Sutton, C D; Lloyd, T D; Jameson, J; Scott, A; et al. Management of Benign Rectal Strictures: A Review of Present Therapeutic Procedures. Diseases of the Colon & Rectum 46. 11 (Nov 2003): 1451-1460. [Resumen] 


Kato K, Saito T, Matsuda M, Imai M, Kasai S, Mito M Successful treatment of a rectal anastomotic stenosis by transanal endoscopic microsurgery (TEM) using the contact Nd:YAG laser Surg Endosc. 1997 May; 11(5):485-7. [Resumen] 

Baatrup G, Svensen R, Ellensen VS . Benign rectal strictures managed with transanal resection--a novel application for transanal endoscopic microsurgery. Colorectal Dis. 2010 Feb; 12(2):144-6. Epub 2009 Mar 26. [Resumen] 

de Rycker J, Pauli S, Van Cleemput M. Stenosis of a colorectal anastomosis solved by transanal endoscopic microsurgery combined with laparoscopy. Acta Chir Belg. 2010 Nov-Dec;110(6):616-7 [Resumen] 

Wolthuis AM, Rutgeerts P, Penninckx F, D'Hoore A . A novel hybrid technique using transanal endoscopic microsurgery and balloon dilation in the treatment of a benign complete colorectal anastomotic stricture. Endoscopy. 2011; 43 Suppl 2 [Resumen] 


domingo, 7 de junio de 2015

HIPEC profiláctico para evitar la recidiva peritoneal en el cancer de colon, hacia nuevos protocolos clínicos ?


Los marcadores tumorales has sido utilizados como un indicador util en el seguimiento de los pacientes intervenidos de cancer de colon , especialmente la determinación seriada del CEA.
Sin embargo recientes estudios han demostrado que las neoplasias de colon presentan perfiles no homogeneos, es decir sabemos que no todos los tumores se comportan de igual forma independientemente del estadio en el que se encuentren.
Recientemente han aparecido estudios que destacan el rol del marcador Ca 19.9, especialmente en lo referido a la recidiva peritoneal.
T. Takakura en un reciente articulo publicado en "Colorrectal Disease"( Vol 17, 417-425) se demuestra que el marcador tumoral Ca 19.9 es un indicador pronostico de recidiva peritoneal.
Otros autores como Shibutani (Anticancer Res. 2014 Jul;34(7):3753-8.) destacan que la monitorización combinada de CEA y Ca 19.9 son factores pronósticos de recurrencia en de los tumores de colon en estadio II.
Si esto es así podríamos plantear que el uso de la peritonectomia con quimioterapia hipertérmica (HIPEC) podría plantearse en aquellos pacientes que muestran elevación del Ca 19.9 ya que el riesgo de recidiva tumoral peritoneal esta incrementado.
Así Elias et al ( Ann Surg 2011; 254:289-93) realiza un “second-look” en aquellos pacientes con riesgo incrementado de recidiva peritoneal ( carcinomatosis ).
Al tratarse el HIPEC de una terapia muy agresiva son necesarios estudios donde se establezacan los perfiles biológicos de las neoplasias de colon , en vista a definir aquellos pacientes que presenten un riesgo incrementado de recidiva.
Lo que si sabemos es que los pacientes que muestran un Ca 19.9 elevado preoperatoriamente presentan una tasa de recidiva del 40,4% .
¿ Que debemos plantearnos?, hay varias opciones : una , seguimiento pormenorizado con uso de PET-TAC y quimio-cirugía precoz; o bien un second-look con HIPEC , pero, ¿ cuando?, o bien ¿cirugía curativa con HIPEC asociado en aquellos pacientes con riesgo incrementado de recidiva.?
Que opináis.

lunes, 13 de abril de 2015

Escisión Mesorrectal Transanal , tan necesaria como polémica


Se podría decir que la escisión mesorrectal por vía transanal esta “ de moda”  ( incluso Wexner le dedica un editorial ) aunque diciendo esto pecaríamos de frívolos, mas bien podríamos decir que la escisión del mesorrecto por vía transanal es el fruto de una necesidad quirúrgica, la necesidad que tenemos los cirujanos de llegar a aquellos lugares de difícil acceso, aquellos lugares que a veces se nos imponen a la técnica , aquellos lugares que a veces nos empujan a realizar una técnica porque no podemos realizar la intervención que sabemos necesita nuestro paciente, este lugar es la pelvis y la intervención la escisión mesorrectal total en pacientes con cáncer de recto.
Revisando la bibliografía al respecto, y al contrario de lo que algunos autores afirman , la técnica transanal es bastante homogénea si exceptuamos algunos casos de cirugía NOTES pura como los publicados por Chouillard. En esencia se trata de abordajes híbridos, laparoscópico y transanal.
Es cierto que la fase abdominal varia dependiendo de los autores, así Lacy se limita a seccionar la arteria mesentérica inferior por laparoscopia, otros autores disecan el mesorrecto hasta las seminales en el varón y hasta el tabique rectovaginal en la mujer ( J. Knol ) , y otros se limitan a decir que tras terminar la fase transanal completan abdominalmente la escisión del mesorrecto ( Tuech ).



En cuanto a la fase transanal las diferencias fundamentales estriban en el orden en el que realizamos la disección del mesorrecto. La mayoría de autores realizan una sección completa del recto e inician la disección del mesorrecto de forma circunferencial, algunos autores la inician a nivel posterior ( Rouanet, Lacy ,Chouillard ), otros a nivel anterior ( Tuech ) ; por ultimo otros autores como J. Knol  la inician a nivel anterior pero de una forma sectorial, esto es, secciona la pared del recto primero solamente a nivel anterior, tras terminar la disección anterior pasa a seccionar la pared posterior completando la disección mesorectal posterior y finalmente secciona los laterales y diseca  las porciones laterales del mesorrecto.
Aunque hoy día se han publicado varias series , están son dispares tanto en cuanto a los pacientes incluidos como en cuanto a los resultados analizados.
Y si bien varios autores entre ellos  Rouanet y Atallah que en su revisión comenta que tal vez esta nueva técnica pueda tener unas indicaciones especificas en el futuro , similares a la técnica TATA ( G. Marks 1980 ), como son pacientes varones con pelvis estrecha , obesos, las series actuales adolecen de esta selección especialmente en lo que se refiere a pacientes obesos , salvo la serie de Rouanet.

Por otro lado  algunas “morbilidades que pudiesen estar asociadas al procedimiento” ( ver la revisión de Atallah ) como es la lesión uretral o las lesiones del plexo hipogástrico ( cuando la disección mesorrectal se realiza completamente por vía transanal ) no han sido analizadas más en profundidad en los trabajos publicados.
Tampoco es de recibo, como menciona en su editorial Wexner que cuando se mencionan los resultados oncológicos algunos autores no analicen los grados de Quirke en cuanto a la calidad del mesorrecto ( Lacy menciona que en todos los casos la calidad del mesorrecto fue “ satisfactoria” ).
Son necesarios estudios que analicen tanto los resultados oncológicos como funcionales, que analicen los pasos técnicos desde la perspectiva de obtener los mejores resultados con las mínimas complicaciones, y no desde la perspectiva de realizar cirugías “novedosas” o quasiNOTEs . Nuestro grupo en este sentido comparte con J. Knol la realización de la disección del mesorrecto proximal desde el abdomen hasta las seminales en el varón o el tabique recto-vaginal en la  mujer con la finalidad de disminuir la lesión del plexo hipogástrico en su porción proximal-media.
Pensamos que la escisión mesorrectal transanal ofrece un abordaje que puede ser idóneo en ciertas circunstancias, especialmente en aquellas en las que la disección transabdominal sea dificultosa y a veces imposible, es en estos casos donde el abordaje transanal ofrecerá los mejores resultados.
Puedes acceder a una selección de videos sobre la escisión mesorrectal transanal a traves de este enlace AQUI


jueves, 2 de abril de 2015

Tratamiento farmacológico del Sindrome de Resección Anterior

Con los avances en las técnicas de anastomosis rectal, la escisión mesorrectal total con cirugía preservadora de esfínter (CPE) se ha convertido en el tratamiento de elección para los pacientes con cáncer de recto medio e inferior, evitando una colostomía definitiva. Sin embargo, los pacientes nos refieren alteraciones en la función intestinal y de la continencia.

Las alteraciones relacionadas con CPE (resección anterior ultrabaja o escisión mesorrectal total) son: urgencia para defecar, tenesmo, aumento en el número de las evacuaciones, sensación de evacuación incompleta, alteraciones del hábito intestinal (ritmo defecatorio errático) y grados variables de incontinencia fecal. Al conjunto de estas afecciones se le llama síndrome de resección anterior baja (SRAB, LARS) y se presenta hasta en el 60% de los pacientes.

En la actualidad, existen numerosas teorías acerca de las causas del síndrome, la más aceptada es la lesión de las vías nerviosas aferentes y eferentes del plexo hipogástrico, las cuales provocan disminución de la sensibilidad anorrectal y descoordinación de los reflejos locorregionales. El reflejo recto-anal inhibitorio (RAIR) está ausente en la mitad de los pacientes, al igual que el reflejo de muestreo, provocando grave disfunción defecatoria.
Por otro lado la denervación del colon desempeña un papel importante ya que esta provoca una hipercontractilidad del neorrecto  desencadenando con ello múltiples evacuaciones  y la sensación de urgencia.


Numerosos estudios han utilizado diferentes escalas validadas de incontinencia fecal, las cuales han sido empleadas para evaluar la función después de una cirugía preservadora de esfínter; pero tienen deficiencias, ya que no incorporan elementos de la función intestinal y la urgencia defecatoria.

El grupo de cáncer colorrectal de Dinamarca en el Hospital Universitario de Aarhus diseñó un cuestionario para valorar la gravedad del síndrome de resección anterior baja, éste se validó con un estudio prospectivo de pacientes con cáncer de recto en todo el país. 

La hipermotilidad postoperatoria del neorrecto tras una resección anterior baja  puede ser uno de los factores causantes del LARS, en la que los pacientes sufren tanto urgencia  defecatoria grave o evacuaciones incompletas. Los síntomas observados en los pacientes y la hipermotilidad del colon se pude considerar similar a la de los pacientes con síndrome de intestino irritable variedad diarrea ( IBS-D).

 El síndrome del intestino irritable asociado predominantemente a diarrea (IBS-D), se manifiesta como un dolor abdominal asociado a urgencia. Aunque el mecanismo preciso de IBS-D es aún desconocido, se ha sugerido que los síntomas están asociados a hipermotilidad colónica, los antagonistas de los receptores serotoninergicos (5-hidroxitriptamina [5-HT])  se han usado eficazmente para el tratamiento de IBS-D debido a sus efectos sobre la desaceleración transito intestinal.
Serotonin (5-HT3) receptor antagonists for the reduction of symptoms of low anterior resection síndrome” donde se utiliza un antagonista del 5-HT3 el Ramosetron para disminuir la contractilidad del neorrecto y mejorar los síntomas del síndrome de resección anterior baja. Estos resultados sugieren que los antagonistas de 5-HT3 son eficaces para el tratamiento del síndrome de la resección anterior baja, como en el síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea. La mejoría de los síntomas está relacionada con el tratamiento con antagonistas de 5-HT3. Estos resultados sugieren que los antagonistas de 5-HT3 son eficaces para el tratamiento del síndrome de la resección anterior baja, como en el síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea. El Ramosetron solo esta comercializado en Japon , India y Pakistan; en España disponemos de antagonistas similares como el Ondansetron o el Tropisentron.
No se dispone de estudios utilizando otros antagonistas del 5-HT3 que no sea el Ramosetron, aunque su mecanismo de acción es idéntico.

Colectomía subtotal laparoscópica

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