HEMICOLECTOMÍA DERECHA PUERTO UNICO SILS

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domingo, 28 de junio de 2015

Estenosis de anastomosis colorrectales, que hacer cuando fracasan las dilataciones. Aplicabilidad de dispositivos transanales

ESTENOSIS DE ANASTOMOSIS RESOLUCION POR VIA TRANSANAL. SILS




Entre un 7-10% de los pacientes sometidos a una resección anterior por neoplasia de recto presentan una estenosis de la anastomosis, de ellos un 52,9% tienen síntomas según un estudio publicado por C. Placer . Este problema es especialmente complejo ya que ademas de limitar la calidad de vida del paciente complica la evaluación del estado de la enfermedad al imposibilitar la realización de las colonoscopias propias del seguimiento , por otro lado la etiologia de la estenosis puede implicar una recidiva de la neoplasia, que a veces es dificil de distinguir de la estenosis por fibrosis.Kumar, A., et al en 2011 resumieron las causas fundamentales de las estenosis de anastomosis : la dehiscencia de anastomosis, los tumores mucosecretores y un muñon rectal pequeño ( anastomosis muy bajas) .

Hasta la fecha el metodo que ha demostrado una mayor eficacia en la resolución de las estenosis ha sido la dilatación con balon neumatico en sus diversas presentaciones, con una tasa de resolución del 80% aproximadamante a los dos años, según Araujo no hay relación entre el número de sesiones de dilatación y la recurrencia de la misma.
Sin embargo en aquellos casos en las que la estenosis es de mayor longitud los dispositivos de dilatación neumática no logran dilatar un segmento tan largo de fibrosis.
Se han descrito otras opciones terapéuticas como los stents de materiales biodegradables (polidioxanone), los stents biodegradables pueden mantener una luz adecuada a traves de la estenosis en aquellos casos en los que la dilatación con balon no da resultadoPabst, en 2007 describio una técnica para resolver las estenosis usando una grapadora circular por via transanal.
La opción quirúrgica pasa por la resección del cilindro fibrótico y la realización de una nueva anastomósis.Desde la introducción de los dispositivos transanales, ya sea TEM o TEO, algunos autores han publicado series cortas de resolución de la anastomósis por vía transanal.Así G. Baatrup describe en Col. Disease el abordaje transanal a través de un dispositivo TEM de 6 estenosis con resección de las mismas y reanastomosis.Otras opciones son las estricturoplastias como la propuesta por Kato y publicado igualmente en Col. Disease, en este articulo se describe el uso de un laser Nd-YAG aplicado por via transanal para realizar una fulguración de la anastomosis.

Os presento un video con la resolución de una estenosis larga tratada por vía transanal a través de un dipositivo SILS utilizando un resectoscopio de 7 mm y bisturí harmónico.

BIBLIOGRAFIA


Middleton P F, Sutherland L M, Maddern G J. Transanal endoscopic microsurgery: a systematic review. Diseases of the Colon and Rectum 2005; 48(2): 270-284 [Resumen] 

Léonard D, Colin JF, Remue C, Jamart J, Kartheuser A. Transanal endoscopic microsurgery: long-term experience, indication expansion, and technical improvements. Surg Endosc. 2012 Feb; 26(2):312-22. Epub 2011 Sep 5. [Resumen] 

Garcea, G; Sutton, C D; Lloyd, T D; Jameson, J; Scott, A; et al. Management of Benign Rectal Strictures: A Review of Present Therapeutic Procedures. Diseases of the Colon & Rectum 46. 11 (Nov 2003): 1451-1460. [Resumen] 


Kato K, Saito T, Matsuda M, Imai M, Kasai S, Mito M Successful treatment of a rectal anastomotic stenosis by transanal endoscopic microsurgery (TEM) using the contact Nd:YAG laser Surg Endosc. 1997 May; 11(5):485-7. [Resumen] 

Baatrup G, Svensen R, Ellensen VS . Benign rectal strictures managed with transanal resection--a novel application for transanal endoscopic microsurgery. Colorectal Dis. 2010 Feb; 12(2):144-6. Epub 2009 Mar 26. [Resumen] 

de Rycker J, Pauli S, Van Cleemput M. Stenosis of a colorectal anastomosis solved by transanal endoscopic microsurgery combined with laparoscopy. Acta Chir Belg. 2010 Nov-Dec;110(6):616-7 [Resumen] 

Wolthuis AM, Rutgeerts P, Penninckx F, D'Hoore A . A novel hybrid technique using transanal endoscopic microsurgery and balloon dilation in the treatment of a benign complete colorectal anastomotic stricture. Endoscopy. 2011; 43 Suppl 2 [Resumen] 


domingo, 7 de junio de 2015

HIPEC profiláctico para evitar la recidiva peritoneal en el cancer de colon, hacia nuevos protocolos clínicos ?


Los marcadores tumorales has sido utilizados como un indicador util en el seguimiento de los pacientes intervenidos de cancer de colon , especialmente la determinación seriada del CEA.
Sin embargo recientes estudios han demostrado que las neoplasias de colon presentan perfiles no homogeneos, es decir sabemos que no todos los tumores se comportan de igual forma independientemente del estadio en el que se encuentren.
Recientemente han aparecido estudios que destacan el rol del marcador Ca 19.9, especialmente en lo referido a la recidiva peritoneal.
T. Takakura en un reciente articulo publicado en "Colorrectal Disease"( Vol 17, 417-425) se demuestra que el marcador tumoral Ca 19.9 es un indicador pronostico de recidiva peritoneal.
Otros autores como Shibutani (Anticancer Res. 2014 Jul;34(7):3753-8.) destacan que la monitorización combinada de CEA y Ca 19.9 son factores pronósticos de recurrencia en de los tumores de colon en estadio II.
Si esto es así podríamos plantear que el uso de la peritonectomia con quimioterapia hipertérmica (HIPEC) podría plantearse en aquellos pacientes que muestran elevación del Ca 19.9 ya que el riesgo de recidiva tumoral peritoneal esta incrementado.
Así Elias et al ( Ann Surg 2011; 254:289-93) realiza un “second-look” en aquellos pacientes con riesgo incrementado de recidiva peritoneal ( carcinomatosis ).
Al tratarse el HIPEC de una terapia muy agresiva son necesarios estudios donde se establezacan los perfiles biológicos de las neoplasias de colon , en vista a definir aquellos pacientes que presenten un riesgo incrementado de recidiva.
Lo que si sabemos es que los pacientes que muestran un Ca 19.9 elevado preoperatoriamente presentan una tasa de recidiva del 40,4% .
¿ Que debemos plantearnos?, hay varias opciones : una , seguimiento pormenorizado con uso de PET-TAC y quimio-cirugía precoz; o bien un second-look con HIPEC , pero, ¿ cuando?, o bien ¿cirugía curativa con HIPEC asociado en aquellos pacientes con riesgo incrementado de recidiva.?
Que opináis.

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